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Notica publicada em 02/01/12 às 11:57:19 hs

Prazo e Regras de Atendimento RN 259

Resolução de garantia de atendimento dos beneficiários entrou em vigor dia (19/12/2011)

A partir de segunda-feira (19/12/2011) as operadoras de planos de saúde deverão garantir aos beneficiários o atendimento às consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que vão de três a 21 dias dependendo do procedimento, contados da sua solicitação junto à operadora. As regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 259, publicada em junho de 2011, alterada em setembro pela RN nº 268. A Resolução mantém a obrigatoriedade de garantia de atendimento (aos procedimentos do Rol) na região de saúde de cada operadora.

Região de Saúde

A Instrução Normativa- IN nº 37, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO), divulgou as Regiões de Saúde, definidas pela RN nº 259. Algumas regiões receberam denominação própria (como “ Acre”, cujo estado homônimo tem mais duas regiões; ou “ Departamento de Epidemiologia” e “ Secretaria Estadual de Saúde”). Outras foram numeradas: Região 01, Região 02... I Regional de Saúde..., I Núcleo Regional de Saúde... XII Núcleo Regional de Saúde, I ETAM... VI ETAM, I Delegacia Regional de Saúde. A Unimed de Ariquemes recebeu a denominação de: Departamento de Epidemiologia

As regiões de saúde que contemplam os planos da Unimed de Ariquemes

Alto Paraíso, Ariquemes, Buritís, Cacaulândia, Campo Novo de Rondônia, Candeias do Jamari, Cujubim, Guajará-Mirim, Itapuã D`Oeste, Monte Negro, Nova Mamoré, Porto Velho, Rio Crespo, Vale do Anari.

 

Principais Dúvidas (RN 259 e RN 268)

Perguntas e respostas:

 

1) Quem terá direito de marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela ANS?

R- Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas na RN 268 aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei 9656 de 3 de junho de 1998.

 

2) Quais são os prazos estabelecidos?

R- Consulta Básica-pediatria, clínica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; Consultas nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; Serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; Procedimento de alta complexidade-PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um dias) úteis; e Urgência e Emergência: imediato.

 

3) A partir de quando o prazo máximo passa contar?

R- O prazo conta a partir da data da marcação da consulta ou procedimento. Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo passará a contar a partir desta data.

 

4) Em que momento o beneficiário deve acionar a operadora?

R- Após entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o beneficiário deverá entrar em contato com a operadora para a obtenção de uma alternativa para o atendimento solicitado. A operadora irá entregar ao beneficiário o número de protocolo de registro como comprovante da solicitação feita.

 

5) Quando o beneficiário deve acionar a ANS?

R- Somente se a operadora não oferecer solução para o caso, dentro do prazo máximo previsto em lei.

 

6) O atendimento deve ser prestado pelo profissional de preferência do beneficiário?

R- A resolução exige a oferta de alternativas aos clientes, mas não obriga a que o atendimento seja prestado pelo profissional ou estabelecimento de sua preferência.

 

7) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?

R- As empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso não haja oferta de rede credenciada no município e municípios limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde.

 

8) Se o beneficiário for atendido por médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?

R- A operadora deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 (trinta) dias. Caso não consiga oferecer alternativas para o atendimento; o reembolso será garantido mediante o protocolo de registro na operadora.

 

9) Posso ter atendimento com qualquer médico e ser reembolsado pela operadora?

R- Não. Você tem que tentar agendar a consulta na rede credenciada, veja o guia médico, caso não consiga agendar no prazo estipulado pela Resolução da ANS, você deverá entrar em contato com a Unimed Ariquemes, você receberá um numero de protocolo e a Unimed Ariquemes tentará agendar o procedimento solicitado com os profissionais e ou com a Rede Credenciada. Caso não consiga dentro do prazo você então poderá fazer a consulta com o médico de sua preferência, com o Recibo e o Numero do protocolo em mãos procure a Unimed Ariquemes que efetuaremos o reembolso num prazo máximo de 30 dias.

 

 10)  Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?

R- Nestas situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.



Fonte: ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar